Чрескожное коронарное вмешательство: показания, противопоказания, результаты

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также называемое коронарной ангиопластикой, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).

Коронарная ангиопластика, первоначально использовавшаяся для лечения пациентов со стабильной стенокардией и дискретными поражениями в одной коронарной артерии, в настоящее время имеет несколько показаний, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мультисосудистую ИБС. Благодаря сочетанию современного оборудования, опытных операторов и современной лекарственной терапии, чрескожное коронарное вмешательство превратилась в эффективный нехирургический метод лечения пациентов с ИБС. Непрерывные технические достижения позволяют большему количеству больных с хронической общей окклюзией успешно лечить путем чрескожного вмешательства.


Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

Совершенствование катетерной техники и разработка новых устройств и лекарственных препаратов сопровождают растущее понимание физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенеза атеросклероза и реакции на повреждение сосудов. Интракоронарные стенты и устройства для атерэктомии были разработаны для увеличения эффективности и уменьшения осложнений стандартной баллонной дилатации, а также для расширения показаний к реваскуляризации. В настоящее время интервенционисты могут безопасно лечить более сложные коронарные поражения и рестеноз.

Разработка стентов с лекарственным покрытием значительно понизила проблему рестеноза, наблюдаемого у голометаллических стентов. В то же время достижения в области внутрисосудистой ультрасонографии, оптической когерентной томографии и исследования фракционного резерва кровотока повысили понимание морфологии коронарных бляшек, уязвимости бляшек и физиологии коронарных артерий.

Помимо этого, многие из этих технологий позволяют выявить больных, которые получат больше всего пользы в результате проведения ЧКВ, шунтирования коронарной артерии или медикаментозной терапии. Адъюнктивные фармакологические методы лечения, которые направлены на предотвращение острой реокклюзии, также повысили безопасность и эффективность ЧКВ.

Показания к применению

Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:

  • Острый ST-элевация при инфаркте миокарда
  • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
  • Стабильная стенокардия
  • Ангинальный эквивалент (к примеру, одышка, аритмия или головокружение или обморок)
  • Отсутствие симптомов или слабо симптоматический больной с объективными признаками жизнеспособного миокарда средней или большой площади или ишемией от умеренной до тяжелой степени при неинвазивном тестировании

Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Для лиц без симптомов или слабо симптоматических больных объективное свидетельство жизнеспособного миокарда с умеренной или большой площадью или от умеренной до тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании является показанием для проведения ЧКВ. К ангиографическим показаниям относятся гемодинамически значимые поражения в сосудах, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Противопоказания

Клинические противопоказания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в сеюя непереносимость длительной антиагрегантной терапии или наличие каких-либо значительных сопутствующих состояний, которые серьезно ограничивают продолжительность жизни пациента (это относительное противопоказание). Подход с участием интервенционных кардиологов и кардиохирургов следует использовать для лиц с диабетом и многососудистым заболеванием коронарной артерии, а также для лиц с тяжелым левосторонним основным заболеванием и высоким показателем синтаксиса.

Относительные ангиографические противопоказания включают следующее:

  • Артерии менее 1,5 мм в диаметре
  • Диффузно нарушенные трансплантаты подкожной вены
  • Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ

У больных со стабильной стенокардией медикаментозная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии, если нет одного или нескольких из следующих показаний для катетеризации сердца и ЧКВ или коронарного шунтирования:

  • Тяжелые симптомы
  • Изменение тяжести симптомов
  • Неудачная медицинская терапия
  • Коронарная анатомия высокого риска
  • Ухудшение дисфункции левого желудочка

Для больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется немедленная коронарография с ЧКВ (первичная ЧКВ).

Для больных с коронарным синдромом с без подъема сегмента ST рекомендуется ранняя инвазивная стратегия в большинстве случаев, причем следующим образом:

  • Немедленно (в течение 2 часов)  Лица с рефрактерной стенокардией, рецидивирующей стенокардией после начального лечения, признаками / симптомами сердечной недостаточности, новой / ухудшающейся митральной регургитации, гемодинамической нестабильностью, устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
  • Раннее (в течение 24 часов) ни одна из непосредственных характеристик, кроме новой депрессии сегмента ST, показателя риска GRACE> 140 или временного изменения тропонина
  • Задержка инвазивного (в течение 25-72 часов) Ни одна из непосредственных или ранних характеристик, но почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл / мин / 1,73 м 2 ), фракция выброса левого желудочка<40%, рано постинфарктная стенокардия, анамнез ЧКВ в течение предшествующих 6 месяцев, до коронарного шунтирования, оценка риска GRACE 109-140

Подход, ориентированный на ишемию, рекомендуется для пациентов с низким показателем риска (TIMI 0 или 1, GRACE <109).

Оборудование

Баллонные катетеры для ЧКВ имеют следующие особенности:

  • Управляемый проводник направляет баллон в артерию и позволяет перемещаться по коронарному дереву.
  • Инфляция баллона сжимает и аксиально перераспределяет атероматозный налет и растягивает стенку сосуда
  • Баллонный катетер также служит вспомогательным устройством для многих других интервенционных методов лечения.

Устройства для атерэктомии имеют следующие особенности:

  • Эти устройства предназначены для физического удаления коронарной атеромы, кальция и избытка клеточного материала.
  • Ротационная или орбитальная атерэктомия, которая основывается на истирании и пульверизации бляшек, используется главным образом для фиброзных или сильно кальцинированных поражений, которые могут быть связаны, но не пересечены или расширены баллонным катетером
  • Устройства для атерэктомии могут использоваться для облегчения доставки стента при сложных поражениях
  • Направленная коронарная атерэктомия была использована для удаления коронарных бляшек
  • Лазерная атерэктомия в настоящее время широко не используется
  • Атерэктомия обычно сопровождается расширением баллона и стентированием

Внутрикоронарные стенты имеют следующие особенности:

  • Стенты различаются в зависимости от состава (например, хрома кобальта или хрома платины), конструкции, системы доставки и доставляемого лекарственного препарата.
  • Стенты с лекарственным покрытием продемонстрировали значительное снижение частоты рестеноза и реваскуляризации поражений мишеней, с дальнейшим снижением с помощью стентов с лекарственным покрытием второго поколения (по сравнению с первым поколением или голометаллическими стентами)
  • Стенты с лекарственным покрытием представляют собой модели второго поколения, которые элюируют эверолимус и зотаролимус
  • Как стенты с биоабсорбируемым полимером, так и полностью биоразрушаемые каркасы были одобрены для лечения.
  • Стенты обычно помещают после баллонной предилатации, но в отдельных поражениях коронарных артерий прямое стентирование может привести к лучшим результатам.

Другие устройства, используемые для чрескожного коронарного вмешательства, включают в себя следующее:

  • Аспирация с тромбом больше не рекомендуется в качестве обычной практики у пациентов, перенесших первичную ЧКВ; два больших рандомизированных исследования не показали снижения уровня смертности от какой-либо причины или совокупности смертей от любой причины, повторной госпитализации при инфаркте миокарда или тромбозе стента.
  • Дистальная эмболическая защита во время вмешательства трансплантата подкожной вены может рассматриваться, когда это технически осуществимо.

Результаты

В сфокусированном обновлении по критериям надлежащего использования, опубликованном в 2012 году,  использование коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС и сочетанием значимых симптомов или ишемии обычно рассматривалось положительно. Тем не менее, использование реваскуляризации для бессимптомных пациентов или пациентов с низким уровнем риска при неинвазивном тестировании и минимальной медикаментозной терапии, вероятно, было сочтено ненужным.

Выписка в тот же день после ЧКВ

В клиническом исследовании изучалась безопасность выписки в тот же день у 107 018 пациентов с низким риском 65 лет и старше, которым была проведена плановая ЧКВ в 903 местах. Только 1,25% пациентов были выписаны в тот же день, и были значительные различия между учреждениями. Пациенты, которые были выписаны в тот же день, имели более короткие процедуры с меньшим вмешательством. Примечательно, что не было никаких существенных различий между выпиской в ​​тот же день и пациентами с ночевкой в ​​отношении смертности или степени повторной госпитализации ни через 2 дня, ни через 30 дней.

Два метаанализа, в которых сравнивались выписки в тот же день после планового ЧКВ с приемом в течение ночи, включая радиальный и бедренный доступы, не выявили доказательств вреда. Выписка в тот же день кажется разумной у тщательно отобранных пациентов, перенесших в основном плановое ЧКВ.

ЧКВ против медикаментозной терапии: стабильная стенокардия

Ранние испытания продемонстрировали преимущества ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией по поводу симптоматической стенокардии при ИБС с одной и несколькими сосудами, с уменьшением симптомов, уменьшением необходимости принимать антиангинальные препараты, улучшением продолжительности физических упражнений и поддержанием показателей выживаемости, сопоставимых с показателями медицинской терапия.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Аватар
Севастьянов Олег Игоревич/ автор статьи

Врач высшей категории.
Профессиональный стаж: 10 лет.
Автор и эксперт статей на сайте: MyPortion.ru

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский портал о заболеваниях, способах диагностики и методах лечения